опекун)
____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем
личность заявителя (вид документа,
удостоверяющего личность, серия и номер
документа, кем выдан документ,
дата его выдачи)
____________________________________________,
(сведения о документе, удостоверяющем личность
другого родителя (усыновителя) (вид документа,
удостоверяющего личность, серия и номер
документа, кем выдан документ, дата его
выдачи)
зарегистрированной(-ого) по адресу:__________
____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания _______________
____________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
второй родитель зарегистрирован по адресу:
_____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес электронной почты ____________________,
ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)
ребенка ____________________________________,
СНИЛС заявителя, другого родителя
(усыновителя) ребенка ______________________,
телефон (с указанием кода)___________________
Заявление
Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком в
возрасте от полутора до трех лет на ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
родившегося _______________________ г.
(дата рождения ребенка)
Сообщаю, что (нужное отметить галочкой и подчеркнуть в строке):
┌─┐
└─┘ - с отцом (матерью) ребенка (детей) состою в браке;
┌─┐
┌─┐
└─┘ - брак расторгнут;
┌─┐
┌─┐
└─┘ - в брак не вступала;
┌─┐
┌─┐
└─┘ - являюсь опекуном ребенка (детей);
┌─┐
┌─┐
└─┘ - отец ребенка (детей) проходит военную службу по призыву;