(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2-1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком в возрасте
от полутора до трех лет"
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения, осуществляющего
предоставление государственной услуги)
Примерная форма согласия на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
действующий за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:___________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц и год рождения
ребенка (детей) - данная строка указывается в случае необходимости
обработки персональных данных несовершеннолетних детей заявителя, который
выражает согласие как законный представитель детей)
зарегистрированной (ого) по адресу:______________________________________
________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
документ, удостоверяющий личность________________________________________
________________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем
выдан документ, дата его выдачи)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на
обработку оператором моих персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных, с целью предоставления
государственной услуги___________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование государственной услуги, за которой обратился заявитель, в
соответствии с административным регламентом предоставления
соответствующей государственной услуги, а при отсутствии
административного регламента предоставления соответствующей
государственной услуги - наименование нормативного правового акта,
регламентирующего порядок назначения и выплаты пособия, предоставления
иной меры социальной поддержки)
предоставление которой регламентировано__________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование административного регламента предоставления
соответствующей государственной услуги и его реквизиты, а при отсутствии