Приказ Федеральной налоговой службы от 7 мая 2015 г. N ММВ-7-15/184@ "Об утверждении форм документов, используемых при проведении налогового мониторинга, и требований к ним" стр. 5

- организации, ИНН, КПП*)
Место нахождения организации_______________________________________.
(адрес)
Подтверждаю соответствие условиям, установленным пунктом 3
статьи 105.26 Кодекса, в том числе:
1) совокупную сумму налогов, подлежащих уплате** за_________ г.:
N
Наименование налога
Код бюджетной классификации
Налоговый период
Сумма налога, тыс. рублей
Код налогового органа
1
2
3
4
5
6
Итого
2) суммарный объем полученных доходов по данным годовой бухгалтерской (финансовой) отчетности за __________ год в размере_____________ тысяч рублей;
3) совокупную стоимость активов по данным бухгалтерской (финансовой) отчетности по состоянию на 31 декабря________года в размере _______________ тысяч рублей.
Приложения:
1) регламент информационного взаимодействия на_______листах;
2) информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов, на____ листах;
3) учетная политика для целей налогообложения организации, действующая в календарном году, в котором представлено заявление о проведении налогового мониторинга на____ листах.
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.*** руководителя организации
(представителя организации)
_________________________________________________________________________
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя организации)
_________________________ __________________________
(подпись) (дата)
______________________________
* Указывается КПП, который присвоен организации налоговым органом, в который представляется заявление.
** Если совокупная сумма налогов, подлежащих уплате организацией за соответствующий календарный год, равна или превышает сумму, указанную в подпункте 1 пункта 3 статьи 105.26 Кодекса, в таблице может быть указана информация о сумме налогов, соответствующей условиям, предусмотренным названным подпунктом.
*** Отчество указывается при наличии.
Приложение к Заявлению о проведении
налогового мониторинга
от_______________________ N___________
 ┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ ИНН*(1)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴─┴─┘
┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┐
Код налогового органа │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐

Информация об организациях, о физических лицах, которые прямо и (или) косвенно участвуют в организации, представляющей заявление о проведении налогового мониторинга, и при этом доля такого участия составляет более 25 процентов

_________________________________________________________________________
(наименование организации)
Сведения об организациях (физических лицах), доля прямого и (или)
косвенного участия которых составляет более 25 процентов в_______________
(наименование
организации)
N группы
Номер участника
Наименование (Ф.И.О.*(2)) налогоплательщика/ российской (иностранной) организации)
Наименование российской (иностранной) организации, в которой принимается участие
Номер участника
Доля прямого участия, %
Доля косвенного участия, %
Итог
X
X
X
X
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
_________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации)
________________________________________________________________________.
(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя организации)
___________________________ ______________________________
(подпись) (дата)