3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, % ______________
Количество акций (если применимо) _______________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________
_________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)
Стр. _______________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
┌─┐
Владелец │ │ 1 - декларант
└─┘ 2 - номинальный владелец
┌─┐
1. Наименование ценной бумаги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество ______________________________________________________________
Номинальная стоимость ___________________________________________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)
Стр. _______________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист Г. Сведения о номинальном владельце(1)
┌─┐
Номинальный владелец │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
┌─┐
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________