Номер счета (вклада) ____________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) _____.______._______
Наименование договора ___________________________________________________
Реквизиты договора N ____________________________________________________
________._________.__________
(день) (месяц) (год)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)
Стр. _______________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем
1. Реквизиты банка
Наименование банка ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК ____________________________________________________
Адрес места нахождения банка ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) ____________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) _____.______._______
Наименование договора ___________________________________________________
Реквизиты договора N ____________________________________________________
________._________.__________
(день) (месяц) (год)
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
(подпись) (дата)
Стр. _______________
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
которого декларант признается бенефициарным владельцем
┌─┐
Владелец счета │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
┌─┐
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации