место рождения, │Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом
______________________________________________________│качестве
серия, номер, дата и орган выдачи паспорта гражданина│_____________________________________________________,
Российской Федерации или иного документа,│ (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)
удостоверяющего личность гражданина Российской│будучи уполномоченным представителем _________________
Федерации на территории Российской Федерации, либо│______________________________________________________
серия, номер документа, удостоверяющего личность│(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
иностранного гражданина на территории Российской│______________________________________________________
Федерации и признаваемого Российской Федерацией в этом│дата и место рождения гражданина Российской Федерации)
качестве, дата и кем выдан, │подал(а) в ___________________________________________
_____________________________________________________,│ (наименование территориального органа ФМС
адрес места жительства, в случае отсутствия такового -│ России или его структурного подразделения)
места пребывания, в случае отсутствия места жительства│уведомление о наличии иного гражданства либо вида на
и места пребывания - место фактического нахождения в│жительство или иного документа, подтверждающего право
Российской Федерации) │на постоянное проживание в иностранном государстве
будучи уполномоченным представителем _________________│(нужное подчеркнуть).
(фамилия, имя (имена), отчество│
_____________________________________________________,│Уведомление принял __________________________________.
(при наличии), дата и место рождения гражданина│ (должность, фамилия, инициалы
Российской Федерации) │ уполномоченного должностного лица
сообщаю о нем следующие сведения: │ территориального органа ФМС России
1) место жительства _________________________________;│ или его структурного подразделения
(почтовый индекс, адрес места│ либо работника организации
жительства, в случае отсутствия│ федеральной почтовой связи)
такового - места пребывания, в│
случае отсутствия места жительства и│"__" __________ 20__ г. ______________________________
места пребывания - место│(отметка органа, (подпись должностного лица,
фактического нахождения в Российской│принявшего уведомление) принявшего уведомление)
Федерации) │
│-
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной│
документ, удостоверяющий личность гражданина│
Российской Федерации на территории Российской│
Федерации ____________________________________________│
(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)│
_____________________________________________________;│
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия,│
номер и дата выдачи паспорта иностранного государства│
либо иного документа, подтверждающего наличие иного│
гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата│
выдачи документа на право постоянного проживания в│
иностранном государстве* │
4) дата и основание приобретения иного гражданства или│
получения документа на право постоянного проживания в│
иностранном государстве │
_____________________________________________________;│
5) сведения о продлении срока действия документа на│
право постоянного проживания в иностранном государстве│
или получении нового соответствующего документа │
_____________________________________________________;│