───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
13а. Фамилия │13b. Имя │13с. Отчество (при наличии)
│ │
───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
13d. Должность │13е. Рабочий телефон │13f. E-mail
│ │
───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
14. Контактное лицо
───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
14а. Фамилия │14b. Имя │14с. Отчество (при наличии)
│ │
───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
14d. Должность │14е. Рабочий телефон │14f. E-mail
│ │
───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────
15. Дата сообщения (ГГГГ.ММ.ДД)│16. Отчетный год │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────┴─────────────────┬─────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений подтверждаю: │Подпись представителя организации
─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─
(1) Заполняется буквами латинского алфавита Всего страниц │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐ │
(2) Вид организации: 01 - кредитная организация, 02 - страховщик, осуществляющий деятельность по
добровольному страхованию жизни; 03 - профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий
брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную
деятельность; 04 - управляющий по договору доверительного управления имуществом; 05 -
негосударственный пенсионный фонд; 06 - акционерный инвестиционный фонд; 07 - управляющая компания
инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда; 08 -
клиринговая организация
┌─┬─┬─┐
Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
ЛИСТ 2
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Раздел 2. Сведения о реквизитах счетов (вкладов) гражданина Российской Федерации
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.1. Сведения о гражданине Российской Федерации(1)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Идентификационный номер налогоплательщика в Российской Федерации (ИНН): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3а. Фамилия │3b. Имя │3с. Отчество (при наличии)
│ │
───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
4. Номер социального обеспечения
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Идентификационный номер налогоплательщика (TIN)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
6. Дата рождения (ГГГГ.ММ.ДД) │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │
───────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────
7. Место рождения
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Адрес за пределами Российской Федерации
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8а. Дом, улица, квартира/офис, индекс
───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
8b. Город │8с. Штат/субъект/регион │8d. Страна
│ │
───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
9. Адрес места жительства в Российской Федерации
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9а. Дом, улица, квартира/офис, индекс
───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────
9b. Город │9с. Район/регион │9d. Страна
│ │
───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
10. Сведения о документе, удостоверяющем личность
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10а. Наименование документа 10b. Дата выдачи (ГГГГ.ММ.ДД) │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10c. Серия и номер документа