N______________________ (наименование лицензирующего
____________________________________________
органа, инициалы, фамилия)
____________________________________________
(почтовый адрес лицензирующего органа)
Заявление
о______________________________________________________________________
(предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении
лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата (копии)
лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий)
_________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его
организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице___________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя юридического лица или данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит___________________________________________________________________
(предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие
лицензии, предоставить дубликат (копию) лицензии, предоставить
выписку из реестра лицензий)
на деятельность по разработке, производству, реализации и приобретению в
целях продажи специальных технических средств, предназначенных для
негласного получения информации, в части выполнения работ, оказания
услуг, составляющих лицензируемую деятельность___________________________
_________________________________________________________________________
(номера работ в соответствии с перечнем выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность)
Место нахождения заявителя_______________________________________________
(индекс, юридический адрес*)
_________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности_____________________
_________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города___________________________________
_________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата)
на учет в налоговом органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц, для юридического лица и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, для
индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, подтверждающего
факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
реквизиты других документов (наименование органа (организации),
выдавшего документ, дата выдачи, номер документа)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен_______________________
Приложение: документы согласно описи на_______л.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)_________________________________________