Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 12 апреля 2012 г. N 198 "Об утверждении Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" стр. 7

Составлен в двух экземплярах:
1-й экземпляр передан должностному лицу, ответственному за хранение
служебных документов:
_________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
2-й экземпляр приобщен к материалам служебной проверки.
_________________________________________________________________________
(место хранения изъятых документов, инициалы, фамилия, должность
члена комиссии, ответственного за их хранение)
___________________________ ___________________ _________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:
___________________________ ___________________ _________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
___________________________ ___________________ _________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)
Настоящий акт составил:
___________________________ ___________________ _________________________
(должность) (подпись, дата) (инициалы, фамилия)