Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 12 апреля 2012 г. N 198 "Об утверждении Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" стр. 5

сотрудника или сотрудников, в случае совершения дисциплинарного
проступка несколькими лицами)
5._______________________________________________________________________
(мотивы и цели совершения сотрудником(ми) дисциплинарного проступка)
6._______________________________________________________________________
(причины и условия, способствовавшие совершению дисциплинарного
проступка)
7._______________________________________________________________________
(причинно-следственная связь дисциплинарного проступка с должностными
обязанностями сотрудника)
8. _______________________________________________________________________
(сведения о сотруднике, совершившем дисциплинарный проступок,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, должность, год рождения,
образование лица, в отношении которого проведена проверка, и лиц,
чья вина установлена в ходе ее проведения, а также стаж службы
в УИС и в замещаемой должности, наличие неснятых
дисциплинарных взысканий).
Выводы и предложения по результатам проверки:
1. Служебную проверку считать оконченной.
2._______________________________________________________________________
(выводы о виновности (невиновности) сотрудника, совершившего
дисциплинарный проступок, в отношении которого проведена проверка)
3. ______________________________________________________________________
(выводы о причинах и условиях, способствовавших совершению
дисциплинарного проступка)
4._______________________________________________________________________
(предложения о применении (неприменении) к виновному(ым) мер
дисциплинарного взыскания)
5._______________________________________________________________________
(предложения о мерах по устранению выявленных недостатков или
прекращении проверки в связи с отсутствием факта
дисциплинарного проступка)
6._______________________________________________________________________
(рекомендации предупредительно-профилактического характера)
7._______________________________________________________________________
(предложения о проведении инвентаризаций и ревизий, а также о передаче
материалов проверки в установленном порядке в органы прокуратуры,
внутренних дел Российской Федерации (при наличии оснований)
8._______________________________________________________________________
(предложения по возмещению вреда, наступившего в результате гибели
(смерти), увечья или иного повреждения здоровья сотрудника)
9._______________________________________________________________________
(предложения по восстановлению нарушенных прав и законных интересов
сотрудников, подозреваемых, обвиняемых и осужденных)
________________________________ _______________ ________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Ознакомлен
_________________________________________________________________________
(должность, специальное звание)
"_____"____________20____ г. ___________________ ______________________