Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 12 апреля 2012 г. N 198 "Об утверждении Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы" стр. 4

Специальное звание (классный чин)________________________________________
Должность________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
По существу заданных мне вопросов могу пояснить следующее:
_________________________________________________________________________
(содержание вопросов, ответы на вопросы, текст пояснения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(объяснение написано собственноручно или объяснение с моих слов
записано верно, мною прочитано (исполняется лицом собственноручно)
________________________________ ___________________ ____________________
(должность, специальное звание (подпись) (фамилия и инициалы)
(классный чин)
"______"____________20____ Г.
Объяснение получил:
________________________________ ___________________ ____________________
(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
"_____"______________20____ г.
Приложение N 2
Образец
Угловой штамп УТВЕРЖДАЮ
учреждения или органа УИС Начальник_______________________________
(наименование учреждения или органа УИС)
________________________________________
(специальное звание)
___________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"_____"_________________20_____г.
(дата)
Заключение
о результатах служебной проверки
Комиссией, в составе________________________________________________
(специальное звание, Ф.И.О., должность членов комиссии)
_________________________________________________________________________
на основании приказа проведена служебная проверка по факту (сведениям)
_________________________________________________________________________
(какой дисциплинарный проступок, кто совершил)
В ходе проверки установлено
1._______________________________________________________________________
(сведения о времени, месте, обстоятельствах совершения дисциплинарного
проступка, обстоятельствах гибели (смерти) или причинения вреда
сотруднику уголовно-исполнительной системы).
2._______________________________________________________________________
(факты и обстоятельства, установленные по результатам проверки)
3._______________________________________________________________________
(сущность совершенного дисциплинарного проступка, их последствия
и другие существенные обстоятельства)
4._______________________________________________________________________
(какими материалами подтверждается или исключается наличие вины