Приказ от 25.07.2011 N 808н "О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками" стр. 5

Вид образования Год обучения Место обучения Названия цикла,   курса обучения
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве)
с __________ по ___________ ______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с __________ по ___________ ______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с __________ по ___________ ______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с __________ по ___________ ______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с __________ по ___________ ______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.
10. Другие специальности ________________ Стаж работы ________________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
___________________________________________________________________________
18. Почетные звания
___________________________________________________________________________