от 28 апреля 2005 г. N 85
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
Управление Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования (Росприроднадзора)
по ______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
адрес, тел., факс, e-mail
__________________________________________________________________
ПРОТОКОЛ N _______
об административном правонарушении
от "__" ___________ 200_ г. _____________________________
(место составления протокола)
Протокол составлен _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного
удостоверения)
в присутствии ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и
потерпевших - их Ф.И.О. и адреса))
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(сведения о личности нарушителя(ей): 1) наименование юридического
лица, ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес;
2) Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и
место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий его
служебное положение; 3) Ф.И.О. граждан России, лиц, не имеющих
гражданства, и иностранных граждан, место их жительства и работы,
дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий
личность)
Совершенное правонарушение(я) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(место, время совершения и событие правонарушения)
Нарушены: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов,
правил)