Приказ МЧС РФ от 29 июня 2005 г. N 501 "Об утверждении Правил технического надзора за маломерными судами, поднадзорными Государственной инспекции по маломерным судам Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и стр. 9

(подпись)
(М.П.)
"___"__________________20__ г.
Приложение N 6
к пункту 5.5. Правил
(с изменениями от 19 июня 2007 г., 5 апреля 2010 г.)
Акт
технического освидетельствования переправы на льду
_________________________________________________________________________
(наименование водотока, место расположения переправы)
Владелец переправы на льду, место нахождения_____________________________
_________________________________________тел.____________________________
Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой__________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(наименование подразделения ГИМС МЧС России)
в присутствии ответственного за пользование переправой __________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате
ее технического освидетельствования установлено:
1. Переправа организована согласно_______________________________________
(перечень разрешительной документации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Техническое состояние береговых сооружений:
состояние путей выхода к переправе:
на исходном берегу_______________________________________________________
(условия проходимости)
на противоположном берегу________________________________________________
(условия проходимости)
3. Сопряжение льда с берегом_____________________________________________
(вид и состояние искусственного сооружения)
_________________________________________________________________________
Число_________________________ Ширина полосы_____________________________
4. Наличие лунок для замера толщины льда:
с верховой стороны______________________________шт.
с низовой стороны_______________________________шт.
5. Обозначение проезжей части______________________через___________метров
(указатели, вехи, знаки)
6. Обозначение (освещение) переправы_____________________________________
7. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом_________
_________________________________________________________________________
(соответствие установленным требованиям и нормам)
8. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на ледовой
переправе________________________________________________________________
9. Наличие поста регулирования__________________________________________
(чем оборудован)
документации_____________________________________________________________