АКТ
"__" _____________ 20__ г. _______________________ (место издания)
Мною __________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ ч ___ мин. в _____________
(номер
кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)
___________________________________________________________________________
отказался _________________________________________________________________
(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления
___________________________________________________________________________
с заключением о результатах служебной проверки или приказом
___________________________________________________________________________
о привлечении к дисциплинарной ответственности; от подписи
___________________________________________________________________________
в заключении или приказе о привлечении к дисциплинарной
___________________________________________________________________________
ответственности после ознакомления с ними)
Факт отказа подтверждаем:
_______________________________ ______________ ________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________________ ______________ ________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Акт составил:
_______________________________ ______________ ________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)