(наименование Центра испытаний игровых автоматов)
Акт
о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем
N__
Игровой автомат _________________________________________________________
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа ___________________________________
Заводской номер ______________ принадлежащий ____________________________
___________________________________________________________________
(наименование, адрес юридического лица-владельца игрового автомата)
прошел контроль.
Установлены следующие идентификационные признаки:
Номер п/п | Наименование игровой программы | Номер версии (идентификационный номер) игровой программы | Номер версии (идентификационный номер) компонента игровой программы | Технологически заложенный средний процент выигрыша |
Результаты ____________________________________ контроля
(первичного, периодического, внеочередного)
признаны положительными. В игровом автомате отсутствуют
недекларированные возможности по изменению процента выигрыша
Игровой автомат пригоден к применению.
Клеймо N __________ нанесено на Клеймо N __________ нанесено на
Клеймо N __________ нанесено на Клеймо N __________ нанесено на
Клеймо N __________ нанесено на Клеймо N __________ нанесено на
Клеймо N __________ нанесено на Клеймо N __________ нанесено на
Контролер _______________________________ _____________________________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор _______________________________ _____________________________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
"___"_________ 20 г. М.П.
Приложение 11
(с изменениями от 22 февраля 2008 г.)
(с изменениями от 22 февраля 2008 г.)
_________________________________________________
(наименование Центра испытаний игровых автоматов)
Извещение
о непригодности к применению игровых автоматов с денежным выигрышем
N___
Игровой автомат _________________________________________________________
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа ___________________________________
Заводской номер ___________________ принадлежащий _______________________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес юридического лица-владельца игрового автомата)
не прошел контроль. По результатам _____________________ контроля игровой
(первичного, периодического, внеочередного)
автомат признан непригодным к применению. Причины непригодности _________
_________________________________________________________________________
Контролер _______________________________ _____________________________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор _______________________________ _____________________________
(наименование ЦИ ИА) (подпись) (инициалы, фамилия)
20 г. М.П.