__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Данные обследования:
| 1 | 2 | |||
| 1. Жалобы и анам- нез: | ||||
| 2. Перенесенные за- болевания и травмы: | ||||
| 3. Антропометричес- кие данные: | ||||
| рост | ||||
| вес тела | ||||
| динамометрия ста- новая | ||||
| динамометрия руч- ная | правая кисть | левая кисть | ||
| 4. Данные хирурги- ческого исследова- ния: | ||||
| жалобы и анамнез | ||||
| общее физическое развитие | ||||
| покровы тела | ||||
| лимфатические узлы | ||||
| костно-мышечная система | ||||
| периферические со- суды | ||||
| мочеполовая система | ||||
| анус и прямая кишка | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 5. Данные исследо- вания внутренних органов: | ||||
| жалобы и анамнез | ||||
| питание (индекс массы тела) | ||||
| эндокринная система | ||||
| сердце: границы тоны | ||||
| функциональная проба | в покое | после 15 приседаний | после 2 мин. отдыха | |
| пульс | ||||
| артериальное давле- ние | ||||
| органы дыхания | ||||
| органы пищеварения | ||||
| печень | ||||
| селезенка | ||||
| почки | ||||
| результаты лабора- торных исследований | ||||
| результаты рентге- нологического об- следования | ||||
| данные электрокар- диографии | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 6. Данные исследо- вания нервной сис- темы: | ||||
| жалобы и анамнез (травмы, психотрав- мы, припадки, обмо- роки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы) | ||||
| наследственность | ||||
| черепно-мозговые нервы | ||||
| двигательная сфера | ||||
| рефлексы | ||||
| чувствительность | ||||
| вегетативная нерв- ная система | ||||
| особенности психики | ||||
| другие исследования | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 7. Психиатр: | ||||
| восприятие | ||||
| интеллектуально- мнестическая сфера | ||||
| эмоционально-воле- вая сфера | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение: Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 8. Данные дермато- венерологического исследования: | ||||
| жалобы и анамнез | ||||
| кожные покровы и слизистые оболочки | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 9. Данные исследо- вания органа зре- ния: | правый глаз | левый глаз | ||
| жалобы и анамнез | ||||
| острота зрения без коррекции | ||||
| острота зрения с коррекцией | ||||
| рефракция скиаско- пическая | ||||
| ближайшая точка яс- ного зрения | ||||
| веки и конъюнктива | ||||
| слезные пути | ||||
| оптические среды | ||||
| глазное дно | ||||
| зрачки и их реакция | ||||
| цветоощущение (не различает таблицы N N) | ||||
| бинокулярное зрение | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 10. Данные исследо- вания ЛОР-органов: | справа | слева | ||
| жалобы и анамнез | ||||
| дефекты речи | ||||
| носовое дыхание | ||||
| обоняние | ||||
| острота слуха на шепотную речь | ||||
| барофункция ушей | ||||
| функция вестибуляр- ного аппарата | ||||
| рентгенография при- даточных пазух носа | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 11. Данные исследо- вания зубов и по- лости рта: | ||||
| жалобы и анамнез | ||||
| прикус | ||||
| слизистая полости рта | ||||
| десны | ||||
| зубы | ||||
| ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
| 12. Данные обследо- вания другими вра- чами: | ||||
| результаты обследо- вания ДИАГНОЗ: Заключение Дата, подпись, фа- милия и инициалы врача-специалиста | ||||
8. Заключение военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
(указать полное наименование ВВК)
ДИАГНОЗ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от
25.02.2003 N 123) ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
М.П. ___________________________________________________________
Секретарь
___________________________________________________________
"__" _________ 20__ года
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________
Приложение 5 Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы
в таможенных органах
Российской Федерации
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
__________________________________________________________________
(наименование комиссии)
 | |
| 531 × 410 пикс. Открыть в новом окне | |
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
Члены комиссии _____________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
_____________________________
Секретарь _____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Приложение 6 Справка о медицинском освидетельствовании
Приложение 6
к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы