Приказ Минфина РФ от 1 ноября 2004 г. N 97н "Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на игорный бизнес и Порядка ее заполнения" (с изменениями от 24 января 2005 г., 16 ноября 2006 г.) стр. 3

│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │
│ │ │
│Руководитель организации │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Подпись ___________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Индивидуальный предприниматель │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Подпись ___________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│Представитель │ │
│налогоплательщика │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Подпись ___________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──┐ │┌──┤
│ │ ││ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 5201 1047 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ │
│ Форма по КНД 1152011 │
│ Раздел 00002 │
│ │
│ │
│ Раздел 2. Расчет налога на игорный бизнес │
│ │
│┌────────────────────────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐ │
││ Показатели │ Код │ Объекты налогообложения │ │
││ │ строки │ │ │
││ │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┤ │
││ │ │Игровые столы,│ Игровые │ Кассы │ Кассы │ │
││ │ │ всего │ автоматы │тотализаторов │букмекерс- │ │
││ │ │ │ │ │ких контор │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││Размер ставки налога на │ 010 │ X │ │ │ │ │
││игорный бизнес в месяц, │ │ │ │ │ │ │
││установленный законом │ │ │ │ │ │ │
││субъекта Российской │ │ │ │ │ │ │
││Федерации в соответствии с │ │ │ │ │ │ │
││пунктом 1 статьи 369 │ │ │ │ │ │ │
││Налогового кодекса │ │ │ │ │ │ │
││Российской Федерации (далее │ │ │ │ │ │ │
││- НК РФ) (руб.) │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││Количество объектов, │ 020 │ │ │ │ │ │
││подлежащих налогообложению │ │ │ │ │ │ │
││(единиц) всего │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││по ставке налога, │ 030 │ │ │ │ │ │
││установленной в соответствии│ │ │ │ │ │ │
││с пунктом 1 статьи 369 НК РФ│ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││по 1/2 ставки налога, │ 040 │ │ │ │ │ │
││установленной в соответствии│ │ │ │ │ │ │
││с пунктами 3 и 4 статьи 370 │ │ │ │ │ │ │
││НК РФ │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││по ставке налога, │ 050 │ │ X │ X │ X │ │
││установленной в соответствии│ │ │ │ │ │ │
││с пунктом 1 статьи 369 НК РФ│ │ │ │ │ │ │
││с учетом абзаца 2 пункта 1 │ │ │ │ │ │ │
││статьи 370 НК РФ │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││по 1/2 ставки налога, │ 060 │ │ X │ X │ X │ │
││установленной в соответствии│ │ │ │ │ │ │
││с пунктами 3 и 4 статьи 370 │ │ │ │ │ │ │
││НК РФ с учетом абзаца 2 │ │ │ │ │ │ │
││пункта 1 статьи 370 НК РФ │ │ │ │ │ │ │
│├────────────────────────────┼─────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │
││Сумма исчисленного налога на│ 070 │ │ │ │ │ │
││игорный бизнес (руб.) │ │ │ │ │ │ │
│└────────────────────────────┴─────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┘ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │