Постановление Правительства Челябинской области от 26 июня 2013 г. N 109-П "Об Административном регламенте предоставления государственной услуги по выдаче, в виде исключения, разрешения на вступление в брак на территории Челябинской области лицу, не дости стр. 5

__________________________________________________
__________________________________________________
Заявление
Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с гражданином
(гражданкой)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-ей) по адресу:
________________________________________________________________________,
в связи с особыми обстоятельствами
_________________________________________________.
(указать особые обстоятельства)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"________________ 20__ г. ________________
(подпись)
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче, в виде исключения,
разрешения на вступление в брак
на территории Челябинской области
лицу, не достигшему возраста 16 лет,
при наличии особых обстоятельств
Председателю Государственного
комитета по делам ЗАГС
Челябинской области
________________________________________
(Ф.И.О. родителя)
паспорт ________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________
Заявление
Прошу выдать разрешение на вступление в брак моей (моему) дочери
(сыну)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающей(-ему) по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
с гражданином (гражданкой)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(-щей) по адресу:
_________________________________________________________________________
Основания для выдачи
разрешения:______________________________________________________________