Приказ ГТК РФ от 22 августа 2003 г. N 920 "Об утверждении Положения о порядке принятия предварительных решений о классификации товара в соответствии с Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности и о стране происхождения товара" стр. 4

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1. Наименование таможенного │2. Заявитель │
│органа, выдавшего предварительное │ │
│решение │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. Регистрационный номер │4. Дата принятия (число, месяц, год)│
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. Наименование товара │6. Страна происхождения товара │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│7. Сведения о товаре, необходимые для определение страны происхождения │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Обоснование принятия решения │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Для служебных отметок │
│ │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Подпись должностного лица таможенного органа │
│ │
│ ...................... ................... ......................... │
│ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘