(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Характер выполняемых работ __________________________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы _____________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
5. Ответственный за проведение работ ____________________________________________
________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
6. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных
работ и последовательность их проведения __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Приложение: __________________________________________________________________
(наименование схем, эскизов)
8. Средства индивидуальной защиты и режим работы _______________________________
________________________________________________________________________________
9. Старший мастер АГЗС ________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
10. Мероприятия согласованы со службой техники безопасности ______________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, подпись, дата)
11. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа
| N | Дата ивремя прове-дения работ | Ф.И.О. членов бригады | Профессия | С условиями работознакомлен, инст-руктаж получил, подпись | Инструктаж провел,должность, Ф.И.О.,подпись |
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
| Дата ивремя отборапроб | Местоотборапроб | Определяемыекомпоненты | Допустимая концентрация | Результатыанализа | Подпись лица,проводившего анализ |
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно наряду-допуску выполнены
| Ответственный за подготовительные работы (фамилия, подпись, дата, время) | Ответственный за проведение газоопасных работ (фамилия, подпись, дата, время) |
13.1. Возможность производства работ подтверждаю: __________________________________
___________________________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:
Старший мастер АГЗС _____________________________________________________________
(подпись, время, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен __________________________________________
| Дата ивремя прове-дения работ | Результат анализа воздушной среды (ла-бораторно-го или ав-томатичес-кого) | Возможность производства работ подтверждаю | |||
| ответст-венный за про- ведение работ | сменныймастер | представитель службы техникибезопасности | старший мастер | ||
15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт ___________________________
___________________________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего
мастера, время, дата)
Приложение 20. Журнал регистрации нарядов-допусков на производство газоопасных работ
(Образец)
Организация ________________________________________
АГЗС N _____________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ НАРЯДОВ-ДОПУСКОВ НА ПРОИЗВОДСТВО
ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Начат "__" ________ 2003 г.
Окончен "__" _______ 2003 г.
Срок хранения 5 лет