документ, удостоверяющий личность _______
(серия, номер, орган, выдавший документ)
________________________________________
документ, подтверждающий полномочия
действовать от имени заявителя __________
________________________________________
Почтовый адрес: _________________________
ИНН _____________________________________
ОГРН ____________________________________
контактный телефон ______________________
Заявление
Прошу выдать подписной лист с указанием перечня лиц, интересы которых
_________________________________________________________________________
затрагиваются при производстве земляных работ:___________________________
_________________________________________________________________________
(указать вид (наименование) работ в соответствии с проектом организации
работ)
_________________________________________________________________________
в ________________________________________ районе (населенного пункта)
улица:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на участке от ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Приложение:
1. Проект организации работ (чертеж) N __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Срок выполнения муниципальной услуги составляет____________________ дней.
Я,_______________________________________________________________________
предупрежден о возможном отказе в приеме документов, необходимых для
предоставления муниципальной услуги, либо об отказе в предоставлении
муниципальной услуги.
_________________________ __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче,
продлению, закрытию ордера
на производство земляных работ
на территории Карталинского
муниципального района
Главе ______________________
от _____________________________________
наименование юридического лица, Ф.И.О. -
заявителя (заказчика (застройщика) работ)
Ф.И.О., должность лица, действующего от
имени заявителя ________________________
________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______