Приказ от 05.04.2002 N 28 "Об утверждении Инструкции по проведению экспертизы зерна и продуктов его переработки, непригодных для использования в пищу" стр. 3

Пробы (образцы) отобраны _________________________________________
(указать место отбора)
__________________________________________________________________
для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и
других условий поставки __________________________________________
__________________________________________________________________
При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища __
_________________________________________________________________,
состояние тары ___________________________________________________
Общая масса отобранной пробы (образца) _______ кг,
из которой выделены средние пробы (образцы) ________, массой _____
(штук)
каждая, упакованы ________________________________________________
(вид упаковки)
опечатаны ________________________________________________________
(чья печать, пломба, подпись)
и предназначаются для:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Госхлебинспектор __________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Присутствующие лица: __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Приложение 2 Заключение экспертизы

Приложение 2
к Инструкции по проведению
экспертизы зерна и продуктов
его переработки, непригодных
для использования в пищу
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ХЛЕБНАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ РОСГОСХЛЕБИНСПЕКЦИИ
ПО ___________________________________
(республика, край, область)
Утверждено
Начальник Управления
Росгосхлебинспекции по
______________________
(республика, край,
область)
_________ ____________
(подпись) (расшифровка
подписи)
"__" _________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ N ___
___________________ "__" __________________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)