зарегистрированного по адресу:
________________________________________,
(адрес регистрации указывается
с почтовым индексом)
паспорт серия ___________ N _____________
выдан ___________________________________
(дата выдачи и наименование органа,
выдавшего документ)
Я, (фамилия, имя, отчество),
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления Центральной избирательной комиссией Российской Федерации своих полномочий при формировании избирательных комиссий субъектов Российской Федерации по внесению предложения о назначении меня на должность председателя избирательной комиссии (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)
даю согласие
Центральной избирательной комиссии Российской Федерации, расположенной по адресу: город Москва, Большой Черкасский переулок, дом 9, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации в соответствии с Порядком подготовки и рассмотрения на заседании Центральной избирательной комиссии Российской Федерации некоторых вопросов, связанных с формированием избирательных комиссий субъектов Российской Федерации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
(подпись, дата)