Используемые оборудование и приспособления _________________________
Схема организации рабочего места (прилагается) _____________________
2. Фактическое состояние условий труда на рабочем месте
и его количественная оценка
2.1. Перечень опасных и вредных производственных факторов, которые
имеют место на РМ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Оценка условий труда по степени вредности и опасности на
рабочем месте (строка 060)
┌────┬───────┬───────┬───────┬─────┬──────┬───────┬──────┬───────┬─────────┐
│ N │Наиме- │ Код │Наиме- │ПДК, │Дата │Факти- │Вели- │Класс │Продолжи-│
│п.п.│нование│фактора│нование│ПДУ, │прове-│ческий │чина │условий│тельность│
│ │профес-│ │произ- │допу-│дения │уровень│откло-│труда, │воздейст-│
│ │сии ра-│ │водст- │сти- │изме- │произ- │нения │степень│вия │
│ │ботни- │ │венного│мый │рения │водст- │ │вредно-│производ-│
│ │ков │ │фактора│уро- │ │венного│ │сти и│ственного│
│ │ │ │ │вень │ │фактора│ │опасно-│фактора │
│ │ │ │ │ │ │ │ │сти │ │
├────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴───────┴───────┴─────┴──────┴───────┴──────┴───────┴─────────┘
2.3. Общая оценка условий труда РМ (строка 061) по степени:
безопасности ______________________________________________________
вредности и опасности _____________________________________________
2.4. Обеспеченность средствами индивидуальной защиты (строка 070)
┌──────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬───────────────┐
│ Дата │ Наименование │ Документ, │ Фактическое │
│проведения│ средств │ регламентирующий │значение оценки│
│ оценки │ индивидуальной │ требования к средствам │ │
│ │ защиты │ индивидуальной защиты │ │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
└──────────┴──────────────────┴─────────────────────────┴───────────────┘
3. Льготы и компенсации работникам
3.1. Профессиональные льготы и компенсации
┌─────────┬──────────┬──────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│Наимено- │Общая │Доплаты в│Молоко │Продол-│Продол-│Льгот- │Реко- │
│вание │оценка ус-│процентах │или ле-│житель-│житель-│ное │мендуе-│
│профессии│ловий тру-│к тарифной│чебное │ность │ность │пенси- │мые │
│работни- │да по сте-│ставке │питание│рабочей│отпуска│онное │режимы │
│ка, рабо-│пени вред-│(строка │(строка│недели │(строка│обеспе-│труда и│
│тающего │ности и│080) │090) │(строка│100) │ чение │отдыха │
│на РМ │опасности │ │ │100) │ │(строка│(строка│
│ │ │ │ │ │ │110) │120) │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────────┼──────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────────┴──────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
4. Рекомендации по подбору работников и улучшению условий труда
4.1. Рекомендации по подбору работников (строка 130):
женщин _____________________________________________________________
подростков _________________________________________________________
легкотрудников _____________________________________________________
пенсионеров ________________________________________________________
Другие рекомендации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.2. Периодичность проведения медицинских осмотров (строка 140)
4.3. Рекомендации по улучшению условий труда (строка 150)
┌────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┐
│Дата│Кем внесены│ Содержание │ Исполнитель │ Срок │ Отметка о │
│ │(должности и│ мероприятия │ (должность, │ внедрения │выполнении │
│ │ фамилии) │ │ фамилия) │ │ │
├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
5. Заключение аттестационной комиссии
Рабочее место ______________________________________________________
(условно) (не) аттестовано
Председатель аттестационной комиссии
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Члены аттестационной комиссии
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
_____________________ _______________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Приложение Д
Порядок заполнения карты аттестации рабочих (его) мест (а) по условиям труда
1. Карта аттестации рабочих (его) мест (а) по условиям труда (далее - карта) является официальным документом организации, содержащим сведения о фактических условиях труда на рабочем месте, применяемых льготах, компенсациях, доплатах работникам и соответствии их действующему законодательству, правилам и нормам охраны труда, а также рекомендации по улучшению условий труда на данном рабочем месте или группе аналогичных мест и, в случае необходимости, предложения об отмене льгот и компенсаций или о введении новых.