Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по аттестации,
переаттестации физических лиц
на право подготовки заключений
экспертизы проектной
документации и (или) экспертизы
результатов инженерных изысканий Форма
В Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оригинала/дубликата квалификационного аттестата на право подготовки заключения экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
Прошу выдать оригинал(ы)/дубликат(ы) квалификационного(ых) аттестата(ов)
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)
- Номер(а) квалификационного(ых) аттестата(ов) <1>: ______________________
- Направление(я) деятельности <1>: _______________________________________
- Дата рождения (число, месяц, год) <1>: _________________________________
- Контактный номер телефона <1>: _________________________________________
- Адрес места жительства (с указанием почтового индекса) <1>: ____________
- Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________
- Обстоятельства, повлекшие утрату (порчу) квалификационного аттестата <2>: ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______ Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263, N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______ Дата "__" ___________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Обязательные для заполнения поля
<2> Заполняется в случае запроса на получение дубликата квалификационного аттестата