Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по аттестации,
переаттестации физических
лиц на право подготовки
заключений экспертизы проектной
документации и (или)
экспертизы результатов и
нженерных изысканий Форма
В Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
для прохождения аттестации/переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
Прошу допустить ___________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя к прохождению аттестации/переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий
(нужное подчеркнуть)
по направлению деятельности _______________________________________________
(указывается в соответствии с перечнем направлений деятельности экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий, утвержденным приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 29 июня 2017 г. N 941/пр "Об утверждении перечня направлений деятельности экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля 2017 г. N 47537), с изменениями, внесенными приказами Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации от 5 июля 2018 г. N 400/пр
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля
2018 г., регистрационный N 51706), от 17 сентября 2018 г. N 581/пр
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
11 октября 2018 г., регистрационный N 52400)
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________
Паспортные данные (серия, номер): _____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) __________
Профессиональный стаж
|
Наименование организации |
Занимаемая должность |
Должностные обязанности |
Номер записи в трудовой книжке либо ссылка на документ, подтверждающий соответствие стажа направлению деятельности |
Период работы |
|
|
|
|
|
|
Образование: ______________________________________________________________
(полное наименование, дата и место окончания высшего
___________________________________________________________________________ учебного заведения, номер диплома, специализация и специальность по диплому)
Адрес места жительства (с указанием почтового индекса): ___________________
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________ Контактный номер телефона: ________________________________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
Сведения о непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления:
___________________________________________________________________________
(имеется/не имеется) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______ Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263, N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______ Дата "__" ___________ 20__ г.