нуждающихся в улучшении жилищных
условий граждан, подвергшихся
радиационному воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
аварии на производственном объединении
"Маяк", и приравненных к ним лиц
___________________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя органа,
осуществляющего выдачу сертификата)
от гражданина(ки) ________________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ________________
___________________________________________
(почтовой адрес места жительства)
Заявление
Прошу выдать мне, _________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт: серия ________ N __________, выданный __________________________
"____"_________ _____ г.,
удостоверение ___________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право гражданина на
обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета)
серия ________ N ___________, выданное ________________________________
"_____" _____________ ______ г.,
государственный жилищный сертификат для получения субсидии на
приобретение жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) _______________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _________ N __________, выданный ______________________
"_____" __________ _______ г., проживает по адресу ______________________
________________________________________________________________________,
дети: 1) ________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N _________, выданный
________________________ "______" _________ _____ г.,
проживает по адресу ____________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N _________, выданный
________________________ "______" _________ _____ г.,
проживает по адресу ____________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N _________, выданный
________________________ "______" _________ _____ г.,
проживает по адресу ____________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)