Дата предыдущей проверки ________________________________________________
Оценка, группа по электробезопасности ___________________________________
Результаты проверки:
По устройству и технической эксплуатации ________________________________
По охране труда _________________________________________________________
По пожарной безопасности ________________________________________________
По другим правилам органов государственного надзора _____________________
_________________________________________________________________________
(наименование правил)
Заключение комиссии:
Общая оценка ____________________________________________________________
Группа по электробезопасности ___________________________________________
Продолжительность дублирования* _________________________________________
Допущен к работе в качестве _____________________________________________
Дата следующей проверки _________________________________________________
Подписи:
Председатель комиссии ___________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля**
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен _______________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
──────────────────────────────
* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
** Подписывает, если участвует в работе комиссии.
Приложение 6 (обязательное) Форма журнала учета проверки знаний норм, правил, инструкций (формат 297 х 210)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Обложка
Журнал учета проверки знаний норм, правил, инструкций
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Титульный лист
___________________________________
(наименование организации)
Журнал учета проверки знаний норм, правил, инструкций
Начат _________________________
Окончен _______________________
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Последующие страницы журнала
┌────┬────────────┬──────────────┬──────────────────────────────────────┐│NN │ Фамилия, │ Номер │ Дата и тема проверки ││п/п │ имя, │ протокола, │ ││ │ отчество, │ фамилия │ ││ │ должность │председателя │ ││ │(профессия) │ комиссии │ │├────┼────────────┼──────────────┼───────┬───────┬──────┬───────┬───────┤│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │├────┼────────────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ ПТБ │ ПТЭ │ ППБ │ │ │├────┼────────────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼────────────┼──────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │└────┴────────────┴──────────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴───────┘
Примечание. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью.
Приложение 7 (рекомендуемое) Форма удостоверения о проверке знаний (формат 110 х 75)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Обложка
Удостоверение о проверке знаний норм и правил