поселок и т.п.) _________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________
_________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
└─┘
┌─┐
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
└─┘ средств └─┘ проектных решений
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
└─┘ средств └─┘ действия технических средств
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
└─┘ производства └─┘ прекращение подачи
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
энергоресурсов
┌─┐
организационные (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
┌─┐ └─┘
┌─┐
└─┘ низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ,
┌─┐
└─┘ низкий уровень управления производством работ
┌─┐
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
└─┘ нормативно-технической документации, просроченные инструкцииЮ их
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
отсутствие и т.д.)
Передал (а): Фамилия, И.О., должность, телефон,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принял (а): Фамилия, И.О., должность,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема ________________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более
24 час.) ________________________________________________________________
Дополнение к приложению 2
форма N 1
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Информация по аварии на объекте магистрального трубопровода опасной │
│ жидкости и газа │
│1. Наименование владельца объекта .....................................│
│2. Наименование объекта, км по трассе .................................│
│3. Информация по трубопроводу: │
│3.1. Диаметр (мм) .....................................................│
│3.2. Толщина стенки (мм)...............................................│
│3.3. Марка стали ..................................................... │
│3.4. Год ввода в эксплуатацию .........................................│
│3.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) ...................│
│3.6. Давление в момент аварии .........................................│
│4. Характер аварии ....................................................│
│5. Перерыв в работе (дата, время) .....................................│
│6. Воздействие на потребителя .........................................│
│7. Описание последствий, возможная причина ............................│
│8. Вид ремонта ............. Начало ........... Окончание .............│
│9. Номер служебного телефона лица, сообщившего об аварии ..............│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Дополнение к приложению 2
форма N 2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Дополнительная информация по аварии на объекте трубопровода опасной │
│ жидкости │
│1. Вид жидкости │
│1.1. Наименование .....................................................│
│1.2. Химическое название (формула) ....................................│
│2. Объем утечки*** (куб.м.) .........................................│
│3. Продолжительность истечения до ликвидации (ч.) ...................│
│4. Если утечка не устранена то указать: │
│4.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения (куб.м.) .................│
│4.2. Время до устранения утечки (ч.) ..................................│
│5. Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия; │
│ гравий/песок; пастбище и т.д.) ...................................│
│6. Последствия утечки (указать последствия): │
│6.1. Попадание в водоток ..............................................│
│6.2. Впитывание в грунт ...............................................│
│6.3. Попадание в водоносный горизонт ..................................│
│7. Удалось ли полностью убрать загрязнения утечкой ..................│
│8. Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений: │
│8.1. Метод очистки ....................................................│
│8.2. Дата окончания очистки ...........................................│
│8.3. Привлекаемый подрядчик (указать) .................................│
│8.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ...................│
│9. Погодные условия .................................................│
│10. Метод и обстоятельства обнаружения утечки ........................│
│11. Ближайший водоем .................................................│
│12. Расстояние до водоема (км) .......................................│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
_____________________
* Об авариях на магистральных трубопроводах оперативное сообщение
передается в соответствии с настоящей формой, а также прилагаемых
дополнениях по форме 1, 2
** Отражается количество пострадавших, из них погибших
*** Утечка - неконтролируемое истечение из трубопровода опасной