__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество нарушителя в именительном падеже)
год и место рождения _________________________________________
место работы, должность ______________________________________
______________________________________________________________
получаемая зарплата _______________ число иждивенцев _________
домашний адрес _______________________________________________
в том, что " " __ 19 __ г. он допустил нарушение, выразившееся
__________________________________________________________________
(указать место, время и существо нарушения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность нарушителя _____________________
__________________________________________________________________
(название, серия и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
У нарушителя обнаружено ______________________________________
__________________________________________________________________
(указать, какие орудия или приспособления для охоты, рыболовства
__________________________________________________________________
или иного природопользования, а также незаконно добытая продукция
__________________________________________________________________
обнаружены)
оружие системы _________________ N __________ калибр _________
разрешение ОВД N _______________ выдано ______________________
(когда и каким ОВД)
Перечень и описание примет изъятых орудий природопользования
(орудий лова, оружия и т.д.), плавучих и других транспортных
средств __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Перечень (количество, вес и т.д.) изъятой продукции
__________________________________________________________________
природопользования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Было ли оказано сопротивление и в чем оно выразилось _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись составителя протокола ________________________________
Подпись нарушителя ___________________________________________
Свидетели: 1. ________________________________________________
проживает _________________________________________
Подпись ___________________________________________
2. ________________________________________________
проживает _________________________________________
Подпись ___________________________________________
Объяснение нарушителя ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________