----------------------- Форма N 265/У-88
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690
Направление N _________ на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота
в __________________________________________________________________
(Наименование учреждения)
Фамилия ____________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество _____________________________
Пол _________ Дата рождения ___________ Гражданство_________________
Место жительства в СССР_____________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Место работы или учебы _____________________________________________
____________________________________________________________________
Код контингента _________________________
Дата последнего положительного анализа:
в ИФА ____________ тип тест-системы __________ N серии______________
в Иммуноблоте ____ тип тест-системы __________ N серии______________
Адрес учреждения, направившего сыворотку ___________________________
____________________________________________________________________
Телефон учреждения ____________ Телетайп и телеграфный адрес _______
____________________________________________________________________
Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ____________
____________________________________________________________________
"____"______________ 19____ г.
Примечание: В графу "код контингента" заносятся все коды из списка,
к которым относится обследуемый:
Коды контингента:
100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.
------------------------------------------------------
101 - Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
102 - Наркоманы
103 - Гомо- и бисексуалисты
104 - Больные вензаболеваниями
105 - Лица с беспорядочными половыми связями
106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца
108 - Доноры
109 - Беременные
110 - Реципиенты препаратов крови
111 - Военнослужащие
112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
113 - Обследованные по клиническим показаниям
114 - Обследованные анонимно
115 - Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.
------------------------------------------------------
201 - Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
202 - Наркоманы