Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ____________20___г.
N _________________________
Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить__________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, регистрационный N__________________________,
предоставленную ФСТЭК России "_____"__________________20____г., в связи с
_________________________________________________________________________
(причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:___________________
________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_____________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты____________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего
постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии:______________________________________