на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии:____________________________________
________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, контактные телефоны)
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
_____________________________________ ___________ _______________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 14
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от ______________20__г. Москва, 105066
N _________________________
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по технической
защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить__________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
дубликат лицензии на осуществление деятельности по технической защите
конфиденциальной информации, регистрационный N _________________________,
предоставленной ФСТЭК России "____"______________20___г., в связи с
________________________________________________________________________.
(причина)
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:___________________
________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о
лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_____________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес)
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый