государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего
постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за выдачу дубликата лицензии:____________________________________
________________________________________________________________________.
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на 1 л.
_____________________ ___________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 15
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________20_____г.
N __________________________
Заявление
о предоставлении копии лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации юридическому лицу
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического
лица, его организационно-правовая форма)
в лице___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество руководителя)
просит предоставить копию лицензии на осуществление деятельности по
технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______,
предоставленной ФСТЭК России "____"______________20____г.
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:___________________
________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о
лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес места нахождения:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)