Приказ Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 17 июля 2017 г. N 134 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию дея стр. 22

Адрес электронной почты____________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 17
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Бланк организации Федеральная служба
(для юридического лица) по техническому
и экспортному контролю
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от ___________20_____г.
N __________________________
Заявление
о прекращении действия лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации (для юридического лица)
_________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
руководителя)
сообщает о намерении прекратить деятельность по технической защите
конфиденциальной информации, осуществляемую в соответствии с лицензией
регистрационный N ________________, предоставленной ФСТЭК России
"___"_____________20__ г.
Адрес места нахождения:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки________________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты____________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,
________________________________________________________________________.