| Фамилия | И. | О. |
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
| Владелец | 1 - декларант2 - номинальный владелец |
1. Наименование ценной бумаги
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги
Наименование организации _______________________________________________
________________________________________________________________________
Регистрационный номер __________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество _____________________________________________________________
Номинальная стоимость __________________________________________________
Иные сведения (если применимо) _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
(подпись) | (дата) |
| Стр. |
| Фамилия | И. | О. |
Лист Г. Сведения о номинальном владельце 1
| Номинальный владелец | 1 - юридическое лицо2 - физическое лицо |
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации _______________________________________________
________________________________________________________________________
Регистрационный номер __________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________
________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество |
Наименование страны гражданства (подданства) _____________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность 2
Вид документа, удостоверяющего личность, _________________________________
| Серия | Номер |
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
________________________________________________________________________
Дата выдачи | . | . |
3. Договор номинального владения _______________________________________
| № договора | |||||||
(день) | (месяц) | (год) |
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
(подпись) | (дата) |