___________________________________________________________________________
(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1. Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством о регистрации)
2. Почтовый адрес ________________________________________________________
3. Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4. Радиослужба ___________________________________________________________
5. Назначение РЭС ________________________________________________________
(телевизионная станция, станция ОВЧ ЧМ вещания)
6. Место размещения передающей станции ___________________________________
(почтовый адрес, населенный пункт,
район, область, край, республика)
7. Полоса радиочастот, МГц _______________________________________________
(полоса радиочастот для ОВЧ ЧМ вещания:
_______________________________________________________________________
66 - 74 МГц и/или 87,5 - 108 МГц, либо определенная требуемая радиочастота; каналы для телевидения: 1 - 12 ТВК и/или 21 - 60 ТВК, либо определенный требуемый телевизионный канал или полоса радиочастот) 8. Географические координаты места установки антенны, град., мин., сек.
<*> _______________________________________________________________________
(с точностью до десятков угловых секунд с указанием используемой системы координат: СК-42 или СК-95)
9. Мощность передатчика, __ Вт ___________________________________________
(выходная пиковая мощность канала изображения ТВ передатчика, средняя мощность передатчика ОВЧ ЧМ вещания)
10. Смещение несущей частоты ______________________________________________
(для телевидения)
11. Режим работы __________________________________________________________
(для станций ОВЧ ЧМ вещания: моно, стерео)
12. Максимальный коэффициент усиления передающей антенны относительно полуволнового вибратора, дБ ___________________________________________
(указывается в соответствии с паспортом антенны)
13. Направленность излучения антенны ______________________________________
(ненаправленная, направленная;
___________________________________________________________________________
для направленной антенны - прикладывается ее диаграмма направленности по форме таблицы 1 ТВ, ОВЧ ЧМ)
14. Поляризация излучаемого сигнала _______________________________________
(горизонтальная, вертикальная, комбинированная, круговая)
15. Дополнительные сведения об антенно-фидерном устройстве ________________
(отдельное
_______________________________________________________________________
или общее; для общего указывается, какие каналы, частоты подаются на мост сложения)
16. Сведения об антенной опоре (новая или существующая) ___________________
(при размещении
_______________________________________________________________________
антенны на существующей опоре указывается владелец опоры)
17. Высота подвеса антенны над поверхностью Земли, м ______________________
18. Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ___________________
19. Способ подачи программы на передающую станцию _________________________
(через ИСЗ, РРЛ, кабель, эфир)
20. Дополнительные сведения при подаче программы на передающую станцию по эфиру:
20.1. Канал (частота) подачи программы ________________________________
20.2. Пункт установки станции подачи программы и его географические координаты, град., мин. _______________________________________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ____________________________________________________________