(полное и краткое наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1. Место нахождения ______________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством о регистрации)
2. Почтовый адрес ________________________________________________________
3. Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4. Наименование космического аппарата (КА) и его точка стояния (град.)
___________________________________________________________________________
5. Наименование, тип (условный шифр) ЗССС ________________________________
(указывается в соответствии с ЕТС или сертификатом на ЗССС)
6. Место размещения ЗССС _________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
7. Географические координаты <*> _________________________________________
(координаты указываются с точностью до 10 угловых секунд)
8. Основание для запроса радиочастот _____________________________________
(номер и дата решения ГКРЧ, номер выданного разрешения на использование радиочастот (для расширения, изменения сети)
9. Сведения о регистрации ЗССС в Бюро радиосвязи МСЭ _____________________
_______________________________________________________________________
(при необходимости указывается документ, в соответствии с которым проводится или завершена координация (регистрация)
10. Планируемый срок ввода в эксплуатацию _________________________________
11. Запрашиваемые полосы радиочастот на передачу и прием, __ Гц ___________
12. Классы излучения ______________________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
13. Мощность несущей передатчика для каждого класса излучения, дБВт _______
_______________________________________________________________________
(указываются количество и типы одновременно излучаемых несущих, их суммарная мощность на выходе передатчика)
14. ЭИИМ на несущую, для каждого класса излучения, дБВт ___________________
15. Поляризация на передачу и прием _______________________________________
16. Коэффициент усиления, дБ ______________________________________________
(указывается на передачу и прием)
17. Диаметр (размер) антенны, м ___________________________________________
(с точностью до десятых долей)
18. Высота подвеса фазового центра антенны над поверхностью Земли, м ______
19. Высота основания антенной опоры над уровнем моря, м ___________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК ______ ИНН/КПП _____________ ОКВЭД ________________ ОКПО ______________
Подпись: должность, ФИО ___________________________________________________
(Заявка заверяется подписью уполномоченного лица с проставлением печати)
М.П.
--------------------------------
<*> Определение географических координат мест размещения ЗССС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующую деятельность.
Приложение N 1-3 Форма ИД-РА Исходные данные для подготовки заключения экспертизы возможности использования радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами для радиоастрономической станции (РА)
Приложение N 1-3
к приложению N 1
Форма ИД-РА
Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении) |
Исходные данные