подпись инициалы, фамилия
"__" ________________ г.
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ N___
ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ
прилагается к сертификату об утверждении типа __________________________
номер сертификата
об утверждении типа
игрового автомата с денежным выигрышем _________________________________
типа игровых автоматов
и является его неотъемлемой частью.
Номер п/п | Наименование игровой программы | Номер версии (идентификационный номер) игровой программы | Номер версии (идентификационный номер) компонента игровой программы | Технологически заложенный средний процент выигрыша |
Заявитель: ____________________________________________________________
наименование организации-заявителя
___________________________________ ___________ ________________________
Руководитель организации-заявителя подпись инициалы и фамилия
М.П.
Согласовано:
__________________________________________ ________ ____________________
Руководитель ЦИИА, проводившего испытания подпись инициалы и фамилия
М.П.
Приложение 6
(с изменениями от 22 февраля 2008 г.)
(с изменениями от 22 февраля 2008 г.)
Форма акта испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем
с целью утверждения типа
Утверждаю
__________________________
руководитель ЦИ ИА,
__________________________
проводившего испытания
_______ __________________
подпись инициалы, фамилия
"___"___________ ____ г.
М.П.
Акт
испытаний _________________________________________________________,
наименование игровых автоматов, обозначение и шифр
представленных ____________________________________________________.
наименование организации-Заявителя
1. _________________________________________________________________
наименование ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием привлекаемых
_________________________________________________________________________
к испытаниям организаций и предприятий и фамилий и должностей
исполнителей
провел испытания _______________________________________________________,
серийных образцов, единичных образцов
изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)
________________________________________________________________________.
наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или
эксплуатирующей игровые автоматы
Испытания проведены в период с "___" по "___"________ 20__ г.