2. Юридический адрес организации:
3. Фактический адрес организации:
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации:
5. Наименование и тип игрового автомата:
6. Изготовитель:
7. Технические характеристики:
7.1. Внешний вид: согласно цветным фотографиям (приложение).
7.2. Габариты:
(длина х ширина х высота)
7.3. Варианты автомата:
лицевая сторона игрового автомата может отличаться цветом краски и
материалом от испытанного образца,
основной цвет лицевого стекла серийно выпускаемых игровых автоматов
может отличаться от испытанного образца при сохранении четкой видимости
всех характеристик и надписей и соответствующей контрастности.
7.4. Тип и серийное наименование носителя игровой программы.
7.5. Количество игровых программ, в том числе:
┌─────┬────────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│Номер│ Наименование игровой │Технологичес-│Тип и серийное наиме-│
│ п/п │ программы │ки заложенный│нование носителя игро-│
│ │ │средний про- │вой программы │
│ │ │цент выигрыша│ │
├─────┼────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├─────┼────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├─────┼────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
└─────┴────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
7.6. Комплектность и типы основных блоков игрового автомата
(акцептора денежных знаков, хоппера и т.д.).
7.7. Ставка (максимальная, минимальная).
7.8. Тип монет (монеты, жетоны, денежные купюры, кредит, кредитная
карта и т.д.).
7.9. Клавиатура (переключатели) для тестирования игрового автомата и
для установки одной из игровых программ.
7.10. Типы интерфейсов для подключения внешних устройств.
8. Функциональные элементы:
8.1. Перечисление и описание элементов, находящихся на лицевой
панели игрового автомата (описание характеристик автомата, клавиш,
счетчиков, табло, уровней риска, уровней призовых игр, индикаторов,
устройств для загрузки и выплаты монет и т.д.).
8.2. Описание функциональных процессов игрового автомата (описание
возможностей игрового автомата, последовательности действий игрока,
реакции игрового автомата на действия игрока).
9. Знак утверждения типа (место и способ нанесения знака на образцы
и эксплуатационную документацию).
10. Состав документов на конкретный тип игрового автомата.
11. Заключение об утверждении типа игровых автоматов.
12. Регистрационный номер ___
Заявитель ______________________________________________________________
наименование организации
_________________________ ____________________ _________________________
Руководитель организации- подпись инициалы и фамилия
Заявителя
М.П.
Приложение 5
ФОРМА ПЕРЕЧНЯ ВЕРСИЙ (КОМПОНЕНТОВ) ИГРОВЫХ ПРОГРАММ
СОГЛАСОВАНО
Руководитель ЦИИА
_________ _______________________