_________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты) (номер расчетного счета,
наименование обслуживающего банка)
просит выдать лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой
торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,
базисным активом которых является биржевой товар.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
_____________________________________ _________________________
(наименование документа) (количество листов)
_____________________________________ _________________________
(наименование документа) (количество листов)
___________________________________________________ _________________
(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (подпись)
(исполняющего функции) единоличного
исполнительного органа соискателя лицензии) М.П.
Приложение N 2
Анкета
1. Сведения общего характера:
1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:
полное _____________________________________________________________
сокращенное ________________________________________________________
2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:
местонахождение ____________________________________________________
почтовый адрес _____________________________________________________
фактический адрес __________________________________________________
номер телефона _____________________________________________________
номер факса ________________________________________________________
адрес электронной почты ____________________________________________
3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:
дата государственной регистрации ___________________________________
регистрационный номер ______________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ____
4) сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН ________________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого посредника на налоговый учет __________________________________
5) коды общероссийских классификаторов:
ОКПО _______________________________________________________________
СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________
СОАТО(ОКАТО) _______________________________________________________
ОКВЭД ______________________________________________________________
КФС (ОКФС) _________________________________________________________
КОПФ (ОКОПФ) _______________________________________________________
6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка __________________________________________
местонахождение банка ______________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________
номер счета ________________________________________________________
7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________________
8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого посредника) ___________________________________________________
9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) _________________________________________________________________________