(адрес места регистрации соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))
_________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)
просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой
торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,
базисным активом которых является биржевой товар, ______________________.
(ф.и.о. соискателя лицензии
в дательном падеже)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
_____________________________________ _________________________
(наименование документа) (количество листов)
_____________________________________ _________________________
(наименование документа) (количество листов)
_____________________________________ _________________________
(ф.и.о.) (подпись)
Приложение N 4
Анкета
1. Фамилия, имя, отчество биржевого брокера ________________________
2. Сведения об адресах и контактных телефонах биржевого брокера:
место жительства ___________________________________________________
почтовый адрес
фактический адрес __________________________________________________
номер телефона _____________________________________________________
номер факса ________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________.
3. Сведения о государственной регистрации биржевого брокера в качестве индивидуального предпринимателя:
дата государственной регистрации ___________________________________
регистрационный номер ______________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___.
4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН ________________________________________________________________
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку биржевого брокера на налоговый учет ____________________________________.
5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО _______________________________________________________________
СООГУ(ОКОГУ) _______________________________________________________
СОАТО (ОКАТО) ______________________________________________________
ОКВЭД ______________________________________________________________
6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка __________________________________________
местонахождение банка ______________________________________________
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ____________________
номер счета ________________________________________________________
7. Виды деятельности, на осуществление которых у биржевого брокера имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию): __________.
Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
Дата составления настоящей анкеты __________________________________
(день, месяц, год)
Соискатель лицензии ________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)