10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:
размер уставного капитала (в соответствии с уставом) _______________
размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) ____________________________________________________
проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры банкротства _________________________________________________________________________
11) сведения об аудиторской организации (аудиторе)*:
наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора) _____________
почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) __________________
фактический адрес аудиторской организации (аудитора) ______________.
2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом биржевого посредника:
1) фамилия, имя, отчество __________________________________________
2) дата и место рождения ___________________________________________
3) гражданство _____________________________________________________
4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________
5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) __________________________________________________________
6) места работы за последние пять лет (наименование организации, должности) ______________________________________________________________
7) дата принятия на работу к биржевому посреднику __________________
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) ___________________________________
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) ____________________________________.
3. Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение внутреннего учета совершаемых в биржевой торговле биржевых сделок, и о контролерах:
1) фамилия, имя, отчество __________________________________________
2) дата и место рождения ___________________________________________
3) гражданство _____________________________________________________
4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________
5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) __________________________________________________________
6) дата принятия на работу в организацию-соискатель _______________
7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе ____________
8) сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) ___________________________________
9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления) ______________________________________________________.
Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.
Дата составления настоящей анкеты __________________________________
(день, месяц, год)
Руководитель соискателя лицензии _______________ ___________
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
_____________________________
* Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем лицензии заключен договор на проведение аудиторских проверок (при отсутствии указанной аудиторской организации указывается аудиторская организация, которая проводила последнюю аудиторскую проверку), либо указывается, что деятельность биржевого посредника в соответствии с законодательством Российской Федерации не подлежит обязательному аудиту.
Приложение N 3
Исх. N _________ _____________________________________________
от "__" _____ 20__ г. (указывается наименование федерального органа
исполнительной власти в области финансовых рынков)
Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером
в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми
инструментами, базисным активом которых является биржевой товар
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
_________________________________________________________________________