_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О.
Приложение N 3
Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии (утв. приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 5 июня 2006 г. N 147)
УВЕДОМЛЕНИЕ
от "___" ____________ 20__ г. N
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека (Территориальное управление Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
по __________________________________________________________) уведомляет
(наименование территории)
_________________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения, включая места нахождения
_________________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для
осуществления лицензируемой деятельности; для
_________________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
_________________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления лицензируемой
_________________________________________________________________________
деятельности)
об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на _________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности с указанием патогенных
биологических агентов, с которыми осуществляются работы,
_________________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований; видов источников
_________________________________________________________________________
ионизирующего излучения и проводимых с ними работ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в связи с _______________________________________________________________
(причины отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии, реквизиты
_________________________________________________________________________
акта проверки, условия деятельности, послужившие причиной отказа)