_________________________
_________________________
Номер дом. телефона
________________________,
Номер раб. телефона
________________________,
Номер контактного
телефона
________________________.
Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
| Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом
помещении по адресу: _____________________________________________
___________________________________________ и перечислять субсидии
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский
счет _____________________________________________________________
______________________________.
2. Представленные мною документы и копии документов в
количестве __________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;
- о доходах членов семьи - _______ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные
услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам
- _______ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;
- о гражданстве - ________ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого
помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение
твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со
сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье
(изменение места постоянного жительства, основания проживания,
гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в
течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том
числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах
(организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению
и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их
выполнять.
________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись заявителя) (фамилия) (дата)
Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты
________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.
(подпись (фамилия) (дата)