┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия_______________________________________________________________ │
│Имя, отчество (при наличии)___________________________________________ │
│Адрес_________________________________________________________________ │
│Дата приема___________________________________________________________ │
│Содержание просьбы____________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│Кто проводил прием___________________________________________________ │
│ (должность, фамилия, имя, отчество) │
│Принято письменное обращение │
│Направлено в ___________________________ "____"_____________20___ г. │
│Регистрационный N__________ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Оборотная сторона
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│______________________________________________________________________ │
│Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе │
│отказано, даны необходимые разъяснения, другое) │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
│Примечание │
│______________________________________________________________________ │
│______________________________________________________________________ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐