правоохранительные органы в каких-либо государствах______________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, где, кто, когда и за что)
_________________________________________________________________________
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением
насилия__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию_________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и на территории какого государства)
20.1. Состоялось ли решение суда_________________________________________
(если да, то указать характер обвинения и
_________________________________________________________________________
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и
_________________________________________________________________________
дата освобождения)
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением____
_________________________________________________________________________
(если да, то перечислить их и по возможности, представить)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме__
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием_________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления
ВИЧ-инфекции_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать его результат и приложить документ,
подтверждающий его прохождение)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение___________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о
заключении брака (иного документа)_______________________________________
_________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________
(подпись заявителя)