Приказ Федеральной службы исполнения наказаний от 10 августа 2011 г. N 464 "Об утверждении Инструкции по делопроизводству в Федеральной службе исполнения наказаний" стр. 32

Должность
специальное звание
подпись И.О. Фамилия
Дата
Акт N_____
о выделении к уничтожению документов
____________________________________________
(наименование структурного подразделения)
Комиссия в составе:________________________________________________
(специальное звание, классный чин,
_______________________________________________________________________,
фамилия, инициалы председателя и членов комиссии)
руководствуясь перечнем документов и сроками их хранения _______________
_______________________________________________________________________,
(наименование перечня, дата и номер приказа, которым он утвержден)
отобрала к уничтожению утратившие практическое значение и не имеющие
научной и исторической ценности следующие документы:
Порядковый номер
Регистрационный номер и дата документа
Наименование документа
Количество экземпляров
Номера экземпляров
Количество листов в экземпляре
Всего листов (прописью)
Срок хранения и статья по перечню
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Всего подлежит уничтожению ________________________________________
(цифрами и прописью)
документов на ____________________ листах.
(цифрами и прописью)
Правильность записи в акте с данными учета сверили:
Председатель комиссии Подпись И.О. Фамилия
Члены комиссии: Подпись И.О. Фамилия
Подпись И.О. Фамилия
СОГЛАСОВАНО
протокол ЦЭК ФСИН России
от ______________ N______
Документы перед уничтожением с записями в актах сверили и полностью
уничтожили путем ____________________________________________.
Члены комиссии структурного подразделения:
Председатель комиссии Подпись И.О. Фамилия
Члены комиссии: Подпись И.О. Фамилия
Подпись И.О. Фамилия
Отметки в учеты об уничтожении документов внес
Наименование должности Подпись И.О. Фамилия
специальное звание
Дата
Приложение N 28
к Инструкции по делопроизводству
в Федеральной службе исполнения
наказаний (п. 394)
(с изм. от 28 августа 2013 г.)
УТВЕРЖДАЮ
Должность
специальное звание
подпись И.О. Фамилия
Дата
Акт N_____
о выделении к уничтожению дел
__________________________________________
(наименование структурного подразделения)
Комиссия в составе _______________________________________________,