Распоряжение Комитета по образованию Правительства Санкт-Петербурга от 7 февраля 2005 г. N 48-р "Об утверждении форм документов по экспертизе программ, реализуемых образовательным учреждением дополнительного образования детей Санкт-Петербурга" стр. 5

_________________________________________________________________________
(наименование УДО детей в соответствии с Уставом)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
реализует программы дополнительного образования для детей по одной
или нескольким направленностям /указать по каким именно/
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
примечание: направленности дополнительного образования детей:
художественно-эстетическая, туристско-краеведческая,
эколого-биологическая, научно-техническая, спортивно-техническая,
военно-патриотическая, социально-педагогическая, культурологическая,
естественно-научная, физкультурно-спортивная.

1. Общие сведения об образовательном учреждении дополнительного образования детей

1.1. Полное наименование образовательного учреждения дополнительного
образования детей в соответствии с Уставом
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.2. Местонахождение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефоны ________________________________________________________________
Факс ____________________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________
1.3. Лицевой счет в управлении казначейства Комитета финансов
Санкт-Петербурга
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.4. Учредители _________________________________________________________
(название организации и/или Ф.И.О. физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
1.5. Устав зарегистрирован ______________________________________________
1.6. Свидетельство о внесении в единый Государственный реестр
юридических лиц от "______" _______________ N _______________________
1.7. Лицензия N ______________ от _____________ на срок до ______________

2. Руководящие работники учреждения дополнительного образования детей

2.1. Директор ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________________________________________________________________________
(телефон)